Unser Patient hat einen ZVK, bei dem nicht mehr alle Lumina benutzt werden. Was machen wir jetzt damit? Einen langsam laufenden Kochsalzperfusor anhängen? Oder blocken mit Kochsalz oder Heparin?

Folgende Praktiken habe ich schon gesehen:

• Mit 10 ml NaCl durchspülen und zustöpseln.
• Das Gleiche mit unterschiedlichen Konzentrationen Heparin.
• Regelmäßig (z.B. täglich) durchspülen und wieder zustöpseln.
• Langsam laufenden NaCl-0,9%-Perfusor anhängen, z.B. 1-2 ml/h.

Das Ziel der Übung ist

• Blut und anderes organisches Material aus dem Katheter zu entfernen und
• zu verhindern, dass er zuthrombosiert.

Hier nun ist das Ergebnis meiner Literaturrecherche.

Womit sollen wir spülen?

Ein Cochrane-Review hat die vorhandene Literatur über den Nutzen von Heparin vs. NaCl 0,9% beim Blocken von Kathetern untersucht. [1] Sie haben nicht viele gute Untersuchungen dazu gefunden, ingesamt sei der Nutzen von Heparin beim Blocken nicht gut belegt.

Ein italienische Arbeitsgruppe hat in einer breiteren Fragestellung die Literatur über verschiedene Lösungen zur Verhinderung von Verstopfungen (Heparin, Citrat, Urokinase, r-TPA, NaCl 0,9%) und von Infektionen (Citrat, Ethanol, Taurolidin, EDTA, Vancomycin, Linezolid und andere Antibiotika) gesichtet.[2] Sie kamen zu dem Schluss, dass Heparin nicht nötig ist und zum Verhindern von Katheter-Okklusionen Spülen mit Kochsalz ausreicht. Zur Verhinderung von Infektionen werden am ehesten Citrat oder Taurolidin empfohlen; beide haben antibakterielle Aktivität, durchdringen Biofilme und sind gut verträglich. Welche Patientengruppen von einem Citrat- bzw. Taurolidin-Block profitieren, ist aber ungeklärt.

Wie soll man spülen?

Selbst das wurde untersucht! Proteine wurden in einem experimentellen Ansatz am besten entfernt, wenn man 10 ml NaCl in zehn 1-ml-Portionen alle 0,4 sec durch den Katheter spritzt.[3,4] Schnell spritzen sei besser; eine langsame Infusion von 500 ml NaCl über 24 h konnte die Proteine deutlich schlechter aus dem experimentellen Katheter entfernen.

Wenn man einen Katheter blockt, soll man den Dreiwegehahn schließen, während man den letzten Milliliter der Block-Lösung injiziert. Das soll verhindern, das beim Absetzen der Spritze wieder etwas Blut in die Spitze des Katheters zurückfließt.

Wie häufig muss man blocken?

Hier können wir auf die Erfahrungen mit implantierten Ports zurückgreifen. In [5] wurde untersucht, ob man die üblichen Intervalle von vier Wochen verlängern kann. Es wurde kein Unterschied im Risiko für Thrombosierungen oder Infektionen bei Intervallen von weniger oder mehr als 45 Tagen (!) gefunden. D.h. in unserem intensivmedizinischen Bereich brauchen wir sicher nicht regelmäßig unbenutzte ZVK-Lumina durchspülen.

In [3] wird vorgeschlagen, den Block alle 8 bis 24 Std. zu erneuern, aber gleich dazu gesagt, dass es keine überzeugenden Untersuchungen dazu gibt und dass das bei länger liegenden Kathetern unüblich sei.

Es gibt auch eine Leitlinie zu dem Thema, die ESPEN-Leitlinie über parenterale Ernährung von 2009 hat ein Kapitel über ZVKs.[6] Hier steht zu unserer Frage aber nichts Interessantes, nur dass von Heparin abgeraten und (natürlich) Ein-Lumen-Katheter wo möglich empfohlen werden. Auch Antibiotika-Prophylaxe und Bakterienfilter seien nicht effektiv.

Zusammenfassung

• Nicht benutzte ZVK-Lumina können mit NaCl geblockt werden.
• Sie müssen nicht regelmäßig neu geblockt werden.
• NaCl-Perfusoren zum Offenhalten sind nicht nötig.
• Shaldons werden weiterhin mit Citrat-Lösung geblockt.

Zur Verhinderung von Katheterkomplikationen sei noch mal auf einige wichtige Regeln hingewiesen:

• Händedesinfektion vor der Arbeit an ZVKs,
• bei sonst unbenutzten Lumina vor und nach Injektionen oder Blutabnahmen den Katheter durchspülen,
• geplante ZVK-Wechsel sollen genutzt werden, um eine geeignete Zahl von Lumina zu verwenden.

Literatur

[1] López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB, Bort-Martí S, Carbonell Sanchis R. Heparin versus 0.9% sodium chloride locking for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jul 18;7(7):CD008462. doi: 10.1002/14651858.CD008462.pub4.

[2] Pittiruti M, Bertoglio S, Scoppettuolo G, Biffi R, Lamperti M, Dal Molin A, Panocchia N, Petrosillo N, Venditti M, Rigo C, DeLutio E. Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous catheters (excluding dialysis catheters): a GAVeCeLT consensus. J Vasc Access. 2016 Nov 2;17(6):453-464. doi: 10.5301/jva.5000576. Epub 2016 Aug 1. PMID: 27516141.

[3] Goossens GA. Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit. Nurs Res Pract. 2015;2015:985686. doi: 10.1155/2015/985686. Epub 2015 May 14. PMID: 26075094; PMCID: PMC4446496.

[4] Vigier J. P., Merckx J., Coquin J. Y., Flaud P., Guiffant G. The use of a hydrodynamic bench for experimental simulation of flushing venous catheters: impact on the technique. Revue Européenne de Technologie Biomédicale. 2005;26(2):147–149. doi: 10.1016/j.rbmret.2005.03.001.

[5] Rasero L, Golin L, Ditta S, Di Massimo DS, Dal Molin A, Piemonte G. Effects of prolonged flushing interval in totally implantable venous access devices (TIVADs). Br J Nurs. 2018 Apr 26;27(8):S4-S10. doi: 10.12968/bjon.2018.27.8.S4. PMID: 29683741.

[6] Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):365-77. doi: 10.1016/j.clnu.2009.03.015. Epub 2009 May 21. PMID: 19464090.